Schulter

Allgemeines

Die Schulter ist Teil des Schultergürtels und ein recht komplexes Kugelgelenk mit hoher Beweglichkeit. Die Schulter besteht aus der Gelenkpfanne des Schulterblattes und dem Kopf des Oberarmknochens sowie den umgebenden Weichteilen. Patienten klagen häufig über Schmerzen beim Liegen auf der Schulter (Nachtschmerz) oder eine deutliche Bewegungseinschränkung, so zum Beispiel beim Greifen in der Horizontalen oder bei Überkopfarbeit im Beruf oder im Haushalt. Auch Instabilitäten, ausstrahlende Schmerzen beispielsweise in den Arm, Nacken oder ins Schulterblatt und ein Funktions- und Kraftverlust wird oft beklagt.
Erkrankungen im Schulterbereich sind ernst zu nehmen und sollten zeitnah sorgfältig abgeklärt und nicht auf die lange Bank geschoben werden. Zunehmende oder gravierendere Schäden können durch eine frühzeitge Diagnostik und eine gezielte Therapie meist erfolgreich vermieden werden.

Diagnostik

An erster Stelle steht die Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung. Ergänzend können mittels Ultraschalluntersuchung Knochenkonturen, Sehnen und Schleimbeutel beurteilt werden. Hier finden sich Hinweise auf Entzündungen des Schleimbeutels und Veränderungen der Sehnen. Die meist notwendige konventionelle Röntgenuntersuchung liefert weitreichende Hinweise auf Anlagevarianten, Spornformationen, gelenknahe Verkalkungen, Abnutzungen der Gelenkflächen und viele andere denkbare Schäden des Gelenkes. Falls erforderlich, erfolgt eine weiterführende Diagnostik mit Laboruntersuchungen und Kernspintomographie. Neben der ersten therapeutischen Anbehandlung (beispielsweise mittels Krankengymnastik) erhält jeder Patient unserer Fachklinik für Orthopädie einen ausführlichen Brief zur vorliegenden Problematik der Schulter, dieser wird auch an den Hausarzt und zuweisenden Fachkollegen versendet.

Häufige Erkrankungen der Schulter:

Impingement Syndrom
Bei diesem Engpasssyndrom mit Reizung eines Schleimbeutels unter dem Schulterdach verspüren die Patienten häufig Nachtschmerzen insbesondere beim Liegen auf der Schulter, Schmerzen bei Greifen in der Horizontalen ("painful arc") und ausstrahlende Schmerzen in den Arm, die Schulter wird zunehmend geschont, teilweise verspüren die Patienten auch ein "Reiben, Knirschen oder Knacken" bei bestimmten Bewegungen der Schulter. Oft reicht zur Behandlung eines reinen Engpass-Syndromes der Schulter ohne MR-tomographisch nachweisbare Schäden der Rotatorenmanschette eine konservative Therapie ohne eine Operation, dies erfolgt in aller Regel durch eine gezielte Physiotherapie. Sollten die Beschwerden jedoch anhalten, kann eine Schultergelenksspiegelung notwendig werden. In der Bildgebung dieser schmerzhaften Schultergelenke finden sich häufig Fibroostosen (Verknöcherungen von Bändern am Schulterdach), auftragende oder einklemmende Spornformationen oder eine ungünstige Formgebung des Schulterdachs. Selten verursachen auch auftragendes Osteophyten des kleinen und benachbarten Schultereckgelenks Schmerzen mit einer Engpass-Symptomatik. Oft sind auch Muskeln der Rotatorenmanschette schon beginnend verkümmert und Entzündungsprozesse haben sich um die Sehnenhaube der Schulter ausgebildet. Die operative Versorgung eines Engpass-Syndrom der Schulter erfolgt rein arthroskopisch (Gelenkspiegelung) über drei kleine Hautschnitte (Stichinzisionen von 0,5 cm). Der entzündete oder vernarbte Schleimbeutel wird schonend entfernt, es erfolgt eine Einebnung der knöchernen Strukturen mit gezielter Erweiterung des Raumes unterhalb des Schulterdachs. Diese "kleinere Operation" dauert zumeinst nur 20-30 Minuten, nach der Operation sind Sie für 2 Tage mit einem Schmerzkatheter versorgt, so dass postoperative Schmerzen sicher vermieden werden können. Für 4-8 Wochen nach der Operation empfehlen wir eine gezielte krankengymnastische Nachbehandlung und auch selbständige angelernte und Übungen.

Rotatorenmanschettenrisse
Risse der Rotatorenmanschette - auch Rotatorenmanschettenruptur genannt - kommen ab dem 40. Lebensjahr zunehmend häufig im Rahmen einer Degenration und eines Impingement der Schulter vor, verletzungsbedingte Sehnenrisse sind eher selten. Die Patienten leiden zeitweise unter Schulterschmerzen, haben häufig auch Nachtschmerzen und teilweise eine gewisse Schulterschwäche, es kommt oft zu einem zunehmenden Funktionsverlust. In ausgeprägter Form wird letztere auch Pseudoparalyse (Pseudolähmung) genannt. Die Diagnose wird durch eine Kernspintomographie (MRT) gestellt. Wenn die Diagnose gesichert ist kann bei Rissen und Teilabrissen der Rotatorenmanschette über drei bis vier kleine Hautschnitte von 0,5 cm eine Sehnennaht rein arthroskopisch (Schlüssellochchirurgie) mit kleinen Fadenankern durchgeführt werden. In besonderen Konstellationen erfolgt die Versorgung in einer "mini-open-Technik". Nach der Manschettenaht wird für 4-6 Wochen eine Bandage oder ein Kissen unter dem Arm getragen. Für meist 4-6 Wochen darf die Schulter nicht aktiv belastet werden. Diese Art der Schonung ist notwendig, damit die Sehne wieder in den Knochen einheilen kann. Neben der korrekt durchgeführten Operation ist eine behutsame Nachbehandlung eine wichtige Grundvoraussetzung für den Operationserfolg. Der Belastungsaufbau unter krankengymnastischer Anleitung erfolgt schrittweise im schmerzfreien Bereich. Die Chance auf ein gutes oder sehr gutes Ergebnis ist sehr hoch und liegt über 90%. Die Erfolgschancen der Sehnenrekonstruktion werden niedriger bei langwierigen und verschleppten Krankheitsverläufen mit entsprechend zunehmend verminderter Sehnenqualität, fortgeschrittener Verkümmerung der Muskulatur und großen retrahierten Rissen. Neben den eher seltenen allgemeinen Operationskomplikationen kann hierbei die Einheilung der Sehne nur teilweise erfolgen oder auch ausbleiben.

Kalkschulter

Kalkdepots in der Rotatorenmanschette der Schulter - auch bekannt unter den Begriffen Verkalkung der Schulter, Kalkdepot oder Tendinosis calcarea - heilen oft mittels konservativer Therapie ohne eine Operation aus. Mitunter ist die Erkrankung leider hoch schmerzhaft. Bei anhaltenden Schmerzen ohne eine Auflösungstendenz oder hochakuten Schmerzen trotz Therapie wie z. B. Krankengymnastik, Reizstrom oder Stosswelle kann ein arthroskopischer Eingriff notwendig werden. Bei der Kalkschulter kann die Verkalkung in der Sehne über drei kleine Hautschnitte über eine Gelenkspiegelung von 0,5 cm komplett oder teilweise entfernt werden. Oft liegen Kombinationen aus Engpassbeschwerden, Schleimbeutelentzündungen und gleichzeitigen Kalkformationen vor.

Schultereckgelenksarthrose
Bei dauerhaft schmerzhaftem Verschleiß des Schultereckgelenkes - auch AC Gelenksarthrose genannt - kann dies über drei kleine Hautschnitte von 0,5 cm arthroskopisch oder in einer mini-open-Technik entfernt werden. Oft sind verschlissene Schultereckgelenke auch nur als Zufallsbefund ohne eine klinische Relevanz zu finden. Für meist 4 Wochen nach der Operation darf die Schulter nicht über die Horizontale hinaus bewegt werden.

Sprengung des Schultereckgelenkes
Höhergradige Verletzungen des Schultereckgelenkes, auch AC-Gelenk Sprengung, Tossy Verletzung oder Rockwood Verletzung genannt, können innerhalb von ca. zwei Wochen nach Verletzung arthroskopisch gestützt ohne einen größeren Aufwand rekonstruiert werden. Hierzu ist eine frühe Diagnostik und sichere Einschätzung eines Schulterspezialisten notwendig. Sofern diese Operation angezeigt ist, sollte nach der Diagnosenstellung umgehend Kontakt mit einem mit dieser Therapie vertrauten Schulterspezialisten aufgenommen werden. Nach der Operation wird für 6 Wochen eine Bandage, meist eine sogenannte Gilchrist Bandage getragen. Die Ruhigstellung bzw. Schonung ist notwendig, damit die ehemals gerissenen Strukturen sicher heilen können - neben der korrekt durchgeführten Operation ist somit eine schonende Nachsorge eine zweite wichtige Grundvoraussetzung für den Operationserfolg. Chronische Schultereckgelenkssprengungen brauchen einen zusätzlichen biologischen Ersatz der verletzten Bandstrukturen um eine dauerhafte Stabilität sicher zu stellen, meist werden Bandstrukturen der Kniekehle verwendet, um die verletzen Bänder zu rekonstruieren, dies macht die operative Versorgung dann leider etwas aufwendiger.

Schultersteife
Eine Schultersteife kann durch eine Kapselentzündung ohne Bakterien als sogenannte "Frozen Shoulder" auftreten. Oft kommt es zur spontanen und oft auch vollständigen Rückbildung der Steife innerhalb von 8-12 Monaten. Eine Bewegungseinschränkung oder Schultersteife nach einer Operation oder einem Unfall, welche in bis zu 5% der Fälle vorkommt, bildet sich meist während der ersten 6- 12 Monate wieder spontan zurück, dies erfolgt meist unter schonender physiotherapeutischer Begleitung. Bei erheblicher oder anhaltender Funktionseinschränkung oder länger anhaltenden Beschwerden kann alternativ über drei kleine Hautschnitte von 0,5 cm die Schultergelenkskapsel mit einer Elektrosonde durchtrennt werden, so dass die Beweglichkeit der Schulter schonend wieder hergestellt wird. Dies kann sinnvoll sein, wenn die Schultersteife nicht rückläufig ist, ein Funktionsverlust anhält oder starke Schmerzen nicht abklingen oder eine normale Schulterbeweglichkeit z. B. aus beruflichen Gründen rascher wieder erlangt werden muss.

Instabilität / Schulterverenkungen
Grundsätzlich gibt es die vordere Instabilität, die hintere Instabilität und die sogenannte multidirektionale Instabilität. Insbesondere die hintere Instabilität und die multidirektionale Instabilität kommen seltener vor. Schultergelenke können im Rahmen von Verletzungen ausrenken. Auch kommt es bei manchen Patienten bei Alltagsbewegungen zu wiederkehrenden Ausrenkungen ohne das es eines echten Unfalls bedarf. Diese Ereignisse werden auch Schulterluxationen genannt. Instabilitätsbeschwerden müssen nicht mit Luxationsereignissen einhergehen, auch bestimmte Alltagsbewegungen können im Rahmen einer "verdeckten Instabilität" lediglich diskrete Schmerzen verursachen. Nach einer Verrenkung der Schulter sollte immer ein MRT erfolgen, das Ausmaß der Verletzung kann erst hierdurch sicher eingeschätzt werden. Bei anhaltenden Instabilitäten oder nachweisbaren Kapsel-Gelenklippen oder gar knöchernen Verletzungen der Gelenkpfanne oder ausgedehnten Dellenbildungen der Gelenkkugel wird häufig eine Gelenkspiegelung notwendig. Über zwei oder mehr kleine Hautschnitten von 0,5 cm wird die zumeist abgerissene Gelenklippe, das sogenannte Labrum mit kleinen Fadenankern wieder angenäht und wenn nötig die Schultergelenkskapsel gerafft, damit die Schulter wieder stabil und belastbar wird. Sehr selten erfolgt zusätzlich eine sogenannte Remplissage (Füllung/Belegung einer Delle). Nach der Operation wird für 6 Wochen eine Schulter-Spezialbandage für diese Art von Verletzungen getragen. Die Schonung und behutsame Nachsorge sind notwendig, damit die genähten Strukturen sicher wieder einheilen können - neben der korrekt durchgeführten Operation ist die ärztliche und krankengymnastische Nachsorge eine zweite wichtige Grundvoraussetzung für den Operationserfolg. Bei Instabilitäten mit Knochenverlust der Gelenkpfanne kann die Schulter durch eine Anlagerung von Knochen des Beckenkamms oder eine Verlagerung des Rabenschnabelfortsatzes durch eine offene Operation nach Latarjet wieder stabilisiert werden.

SLAP-Läsion / Pulley-Läsion / Reizungen der langen Bizepssehne
Bei jüngeren Patienten, oft schon zwischen 20 bis 30 Jahren, kann der Bizepsanker in der Schulter durch einen Verschleiß oder Verletzungen instabil werden. Eine ähnliche Konstellation besteht für die Bandführung der langen Bizepssehne beim Eintritt in die knöcherne Führungsrinne der Sehne an der Schultergelenkskugel. Es kommt zu einer entzündlich-schmerzhaften Reizung der fehlgeleiteten langen Bizepssehne. Gehäuft treten diese Probleme bei Überkopfsportlern oder Werfern, beispielsweise beim Speerwurf, Handball, Volleyball, American Football, Tennis oder auch bei Kampfsportlern auf. Eine solche Schädigung verursacht vor allem Beschwerden bei komplexen Drehbewegungen des Armes. Typisch ist ein fehlendes Ansprechen der Beschwerden auf Physiotherapie. Diese Erkrankung wird SLAP (=superior labrum anterior to posterior) Läsion genannt und ist mitunter schwierig zu diagnostizieren. Bei abgelöstem Bizepsanker kann eine Wiederanheftung über drei Hautschnitte von 0,5 cm arthroskopisch mit kleinen Fadenankern erfolgen. Häufiger und meist bei etwas älteren Patienten kann eine Verlagerung der langen Bizepssehne, eine sogenannte Bizepssehnentenodese als sinnvolle Behandlung durchgeführt werden. Reizungen, Verletzungen und Instabilitäten der langen Bizepsehne entstehen häufiger durch Läsionen der Pulley-Schlinge, häufig sind diese Schäden mit Läsionen der angrenzenden Sehnen der Rotatorenmanschette und Impingementbeschwerden kombiniert. In diesen Fällen wird, je nach Alter und Gesamtkonstellation eine Tenodese (Umsetzen der Sehne) oder ein Tenotomie (Absetzen der Sehne) durchgeführt.

Schulterarthrose / Kunstgelenke
Die fortgeschrittene Arthrose des Schultergelenkes kann im fortgeschrittenen Stadium erhebliche Schmerzen bzw. Gelenkschmerzen verursachen, diese Situation hat Ähnlichkeiten zur Arthrose beim Kniegelenk oder Hüftgelenk. Gehäuft kommen Arthrosen der Schulter bei Patienten mit Rheuma (Rheumatiker), nach Knochenbrüchen des Oberarmes (Fraktur, Humerusfraktur, Humeruskopffraktur) oder bei Durchblutungsstörungen des Oberarmes (Nekrose, Humeruskopfnekrose) und bei Degenerativen Verletzungen mit Abriss der Rotatorenmanschette vor. Eine andere Ursache, die später zu erheblichen Beschweren führen kann, sind frühere Ausrenkungen der Schulter. Beim Verschleiß des Schultergelenkes - auch Omarthrose genannt - kann dieses ersetzt werden. Der Ersatz erfolgt je nach Ausgangslage durch (anatomische) Vollprothesen, Kurzschaft- und Kappenprothesen. Selten reichen auch sogenannte Hemiprothesen zur operativen Versorgung aus, hierbei muss jedoch ein Gelenkpartner (die Pfanne) vollständig unversehrt sein. In einigen Fällen wird durch sogenannte inverse (reverse) Schulterprothesen, bzw. Schulterendoprothesen die Funktion der Schulter merklich gebessert. Die Verankerung einer Prothese kann zementiert (mit Knochenzement) oder zementfrei erfolgen. Der Prothesenkopf in der passenden Grösse wird dann mit dem Schaft oder verbunden (modular). Auch eine schaftfreie Verankerung oder eine Verankerung mittels Kurzschaft sind möglich. Bei leichteren Formen einer Schulterarthrose kann häufig auch durch eine minimal-invasive Operation bzw. eine Schulterarthroskopie geholfen werden, insbesondere, wenn die Beschwerden durch die umliegenden Weichteile verursacht werden. In diesen Fällen kann das Schultergelenk häufig erhalten oder erst zu einem späteren Zeitpunkt ersetzt werden.

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